© 2023 by The Orthopedic Group. Proudly created with Wix.com

 

כאב אגן כרוני

 

כאב אגן כרוני (=כא"כ) שכיח בקרב הנשים ומהווה אתגר לא פשוט לנותני השירות הרפואי, וזאת בשל המקור לכאבים שאינו ברור, המורכבות של ההתפתחות שלו אצל כל אשה ובגלל התגובה הלא תמיד מוצלחת לטיפול. 
 

לחלק מהנשים הסובלות מכא"כ יש יותר מאשר מקור יחיד לכאבים, כולל שלפוחית השתן, מעיים ועיצבוב אגני. כך גם, הפרעה בקיום יחסי מין, חרדה, דיכאון והתמכרות לתרופות, שהם תוצאה של הכאבים.  

 

ללא ספק, נשים הסובלות מכא"כ תספרנה כמה כספים הן הוציאו ועדיין מוציאות כדי למצוא את הישועה לבעיה שלהן, וזה לא מעט. 
 

כאמור, הסיבה לכא"כ יכולה להיות יחידה או ממספר מקורות. זה נקרא מולטיפקטוריאלי. 
 

השכיחות של הבעיה קשה להערכה מדוייקת, בשל היותה מורכבת ולא אחידה. יחד עם זאת, לפי עבודות שונות היא נעה בין 1:7 ל- 1:10 נשים במדינות של העולם המערבי.  
 

הבעיה של הכא"כ קיימת בשכיחות גבוהה יותר בנשים בגיל הפריון, כל עוד יש מחזור.
הגיל של הנשים הפונות מגוון ויכול להיות בגיל הפריון וגם במנופאוזה.

 

האם יש תחלואה? 

ובכן, ברור, והתלות היא באיבחון של הכא"כ. הסבל מהכאבים הוא ממושך, בא והולך, ולעתים ללא הפוגה. הכאבים יכולים להשפיע על חיי הזוגיות, ליצור בעיות במשפחה, להביא לאיבוד מקום העבודה בגלל המוגבלות בתיפקוד הנידרש, וכמו כן, לגרום להופעת תופעות לוואי מהתרופות הנילקחות במינונים גבוהים ובתדירות ההולכת ועולה. 
 

כיצד נגדיר כא"כ? 

"כאב שאינו בהכרח קשור לווסת, נמשך לפחות 3-6 חודשים, ממוקם לאגן האשה, חמור מספיק כדי לגרום להגבלה תיפקודית ודורש טיפול תרופתי או ניתוחי" . 
 

תיחקור האשה על ידי סידרת שאלות מוקפדת ומפורטת הוא הכרחי.
יש לברר מקורות שונים של כאבים, כאשר לא תמיד הם בתחום הגינקולוגי.

יש לבצע תישאול מדוקדק בהתייחס לכל מערכת רלבנטית בגוף, הגינקולוגית, האורולוגית הגסטרואנטרולוגית ועוד.  
השאלות צריכות להתמקד בבעיה קיימת וגם באפשרות לבעיה אחרת שלא התגלתה עד כה.

ככל שהשלב הזה של התישאול יהיה מעמיק יותר ומדוייק יותר, כך ייחסכו לאשה טיפולים מיותרים, שבחלקם תרופתיים ובחלקם ניתוחיים. 
 

מה חשוב לברר מבחינת הכאבים?

אופי הכאב, עוצמתו או מידת החומרה שלו (קיים סרגל למדידת כאב- VAS), מיקומו בגוף, מה גורם להחמרה שלו ומה מקל עליו (מנוחה, שנויי תנוחה..), מתי הוא התחיל, מה גרם להופעתו מלכתחילה, האם הוא מקרין למקום אחר בגוף, ועוד ועוד. 
 

לדוגמה, כאב שמקורו בדרכי השתן, יופיע יותר בהתאפקות או סביב מתן שתן, או למשל, כאב של אנדומטריוזיס הוא יותר לפני או בזמן הווסת, ומוחמר ביחסי מין. 
 

אילו אבחנות יכולות לבא בחשבון ועל מה תתבסס הבדיקה?

הבעיה הזו של כאב אגן כרוני היא מורכבת ויכולה להיות ממקור אחד או יותר. אם נחלק לפי מערכות הגוף מבחינה אנטומית, אז להלן דוגמאות לאפשרויות איבחון לכא"כ: 
 

גינקולוגי: אנדומטריוזיס על כל דרגות החומרה שלו, דימום ווסתי מוגבר, מיומה/ שרירן, אדנומיוזיס, הידבקויות תוך אגניות מנתוח קודם או מדלקת אגן בעבר, דלקות אגן חוזרות או כרוניות, אבצס אגני, גוש/ ציסטה באגן, הריון חוץ רחמי כרוני, דליות אגניות, ציסטה פריטונאלית, פגיעה בריצפת האגן בגלל לידות קשות, צניחת רחם או נרתיק, התקן תוך רחמי שאינו במקומו ועוד. 
 

אורולוגי: בעיה בהתרוקנות שלפוחית השתן, אבן בדרכי השתן, Interstitial cystitis, דלקת כרונית בדרכי השתן, אנדומטריוזיס בשלפוחית השתן ועוד. 
 

מעיים: הידבקויות הלוחצות על המעים, חסימות מעי לסירוגין וכרוניות, דלקות מעי כרוניות כמו מחלת קרוהן, תסמונת המעי הרגיז, דיברטיקולוזיס, עצירות כרונית, ועוד. 
 

שריר ושלד: כאב בדופן הבטן, בקע, פריצת דיסק עם לחץ עצבי, שבר דחוס בעמוד השדרה, אנדומטריוזיס בצלקת ניתוחית קודמת, ועוד. 
 

נוירולוגי: מחלת עצב הגורמת לתחושת "שריפה", כאב בצלקת ניתוחית, הרפס זוסטר, ועוד.
 

בכל אחד מהנ"ל יש להוסיף אפשרות של גידול שפיר/ ממאיר. 
 

ככל שהרופא יבצע פעולות רבות יותר מבחינה קלינית, יוכל להגיע למקור הבעיה כבר בשלב הזה או לפחות להיות קרוב מאד אליו. 
 

כיצד אנדומטריוזיס גורם לכאבים בקיום יחסי מין?

 

נגעי האנדומטריוזיס יכולים להיות קטנים מאד ועל פני השטח של הצפק, ויכולים להיות גדולים עד כדי  4 ו- 5 ס"מ, ומלאים ברקמה צלקתית פיברוטית ובעיצבוב תחושתי. 

המיוחד בנגעי האנדומטריוזיס, הוא שהעצבוב התחושתי הוא חדש, כלומר, מדובר ביצירת תאי עצב עם קישור למערכת העצבים המרכזית וגרימת תחושת כאב עצמאית. 

הנגעים הגדולים של האנדומטריוזיס, נוטים לצמוח בחלק האגני שבין סוף הנרתיק לבין הרקטום. מכיוון שכך, הם גם יוצרים הידבקות קשה של איברים אלו ומוושכים את עצבי התחושה שלהם. 

הם גם יוצרים הידבקויות של איברי האגן הפנימיים, אלו לאלו, והקיבוע שלהם יוצר מצב של שינוי במיקום הטבעי המקורי שלהם, ועל ידי כך, במהלך פעילות יומיומית, באים לידי ביטוי כאבים שמקורם באגן ובבטן התחתונה. 

בשלבים מתקדמים, הנגעים העמוקים של האגן, חודרים לתוך הנרתיק או לתוך הרקטום וניתן לראות אותם בהסתכלות בחלל שלהם. 

מכיוון שביחסי מין, ישנו מגע בחלק הפנימי העמוק של הנרתיק, והנעה שלו יחד עם רקמת האגן המחוברת אליו, הרי שתנועה זו מביאה גם להנעת האיברים המקובעים לרקמה הפיברוטית של האנדומטריוזיס, אשר כל מגע קל איתה מעורר את הכאב העמוק. 

כך יוצא, שבקיום יחסי מין, ולמעשה בחלק מהתנוחות, בעומק, האשה תחוש כאבים עזים עד לרמה של "קפאון", והימנעות מיידית מלהמשיך את הפעילות המינית. 

בפעם הבאה, היא עלולה  כבר להירתע מלהגיע אליה וכך הלאה.

הטיפול במקרים אלו הוא ניתוח בגישה לפרוסקופית להפרדת ההידבקויות כולן ולכריתת אותה קשרית פיברוטית של האנדומטריוזיס, כך שלאחר הלפרוסקופיה, האשה משוחררת מהכאבים.

 

 

אילו בדיקות נוספות יכול הרופא לבקש כדי להתקדם באבחנה? 

ברור שמלכתחילה, הרופא יכול להיעזר בכלים הקיימים בתוך המרפאה. למשל, בדיקת אולטראסאונד נרתיקי ו/או בטני. 
 

בדיקות עזר אחרות, וברך כלל יש צורך רק בחלק מהן, כוללות בדיקות דם (ספירת דם, כמיה, הורמונלית, רמת תרופות, סמני סרטן), בדיקת שתן (סימני דם, זיהום, חלבון), בדיקת צואה (דם, זיהומים חיידקיים או פרזיטרים), אולטראסאונד של הבטן העליונה, צלום בטן טבעי, CT או MRI (לגילוי גושים בבטן, אנדומטריוזיס ועוד), קולונוסקופיה (למחלות מעי גס), אורודינמיקה, ציסטוסקופיה, היסטרוסקופיה, לפרוסקופיה ועוד.  
 

הלפרוסקופיה היא בראש וראשונה כלי איבחוני. היא מבוצעת בהרדמה כללית (בשל השימוש בגז CO2 הגורם למתח של הצפק). המנתח בוחן את חלל הבטן כולו ואת האגן ומבצע את האיבחון לפי המראה ו/או בביופסיה.  
 

מה ניתן לראות בלפרוסקופיה: 

אנדומטריוזיס, הידבקויות אגניות, דלקת אגנית, דלקת של החצוצרה, אבצס תוך בטני, ציסטה בשחלה, ציסטה צפקית, מיומה ברחם ועוד.  

אני רואה בכלי זה של הלפרוסקופיה חשיבות רבה בכך שאינו כלי הדמיה, אלא מאפשר הסתכלות ישירה על איברי האגן הפנימיים בגוף.

יתרה מכך, כבר באותו מעמד, ניתן לבצע את החלק הטיפולי בלפרוסקופיה כמו מיגור האנדומטריוזיס, הפרדת ההידבקויות, קילוף הציסטה וכו'. 
 

כל בדיקה מבוצעת בהתאם לממצאי השיחה והבדיקה הגופנית שבוצעו בשלבים הקודמים. 
 

באיזה טיפול ניבחר? 

לטיפול 3 עקרונות:

1. ריפוי- להביא להעלמת הבעיה. 

2. הקלה בכאבים- בהעדר יכולת ריפוי מוחלטת. 

3. שיפור איכות החיים- בכל מקרה. 
 

לפעמים ההגעה לעצם הריפוי נידחית כי נימשכת על פני תקופה מסויימת, ולכן במהלכה, יש לדאוג להקלה בכאבים ולשיפור איכות החיים. 
 

 

לטיפול תזונתי, נטורופתי ועוד בנושא כאבי אגן כרוניים, ראי גם באתר www.myirit.com


 

ומכאן המסר שלי, שמשום כך, עלינו לפעול בשיקול דעת מירבי בכל קבלת החלטה, בשקיפות מלאה עם האשה המטופלת, ומעל לכל, להמשיך להיות איתה בקשר כדי לוודא את קיום ההמלצות באופן הנכון, ולהגיב בזמן כשיש החמרה.